Los legisladores liderados por republicanos han frustrado repetidamente la expansión de Medicaid en una docena de estados conservadores, a pesar de la gran cantidad de residentes sin seguro. Los expansionistas han tenido éxito en los últimos años utilizando una estrategia diferente: dejar que los votantes decidan.
Desde 2017, la expansión de Medicaid se ha implementado en siete estados donde el tema se sometió a votación y se aprobó la disposición de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que brindaría cobertura de salud a cientos de miles que viven en la línea de pobreza o cerca de ella.
El mes pasado, los votantes de Dakota del Sur adoptaron el programa después de pasar por alto a la legislatura conservadora del estado. Pero cualquier impulso de esa victoria electoral de noviembre fue fugaz.
En Florida y Wyoming, los dos estados restantes donde los votantes tienen una opción, los altos costos y otros obstáculos relacionados con el proceso de votación hacen que sea casi imposible promulgar una medida, dicen los proponentes.
«Cada uno de estos estados, por diferentes razones, es particularmente difícil de aprobar una medida electoral para expandir Medicaid», lo que genera dudas sobre si esta es «una estrategia efectiva», dijo Kelly Hall, directora ejecutiva de Fairness Project. Con sede en Washington, DC, la organización sin fines de lucro ha financiado campañas de Medicaid en varios estados y otras causas progresistas, incluido el aumento del salario mínimo y la garantía de licencia por enfermedad pagada a los trabajadores.
Eso deja a los proponentes para apelar a los legisladores republicanos en los 11 estados reticentes, principalmente en el sur o el medio oeste, donde la oposición al proyecto de ley de salud, también conocido como Obamacare, se ha descongelado pero sigue firme.
Una década después de que la Corte Suprema dictaminara que el gobierno federal no puede obligar a los estados a brindar beneficios de Medicaid a adultos de bajos ingresos, millones siguen sin seguro. Una estimación de KFF encontró que antes de la pandemia, calificarían 2.2 millones de adultos sin seguro y sin otras opciones de cobertura en estados resistentes.
Los líderes de Florida Decides Healthcare, una iniciativa liderada por ciudadanos que impulsa la expansión de Medicaid, confían en que los votantes la aprobarían a pesar de años de oposición republicana. Pero Jake Flaherty, el director de campaña del grupo, dijo que dados los enormes obstáculos financieros y logísticos de llevar a cabo una campaña en el Estado del Sol, la votación no se llevaría a cabo hasta 2026 como muy pronto.
Para que una pregunta sea votada, los partidarios deben recolectar firmas equivalentes al 8% de la participación total en las últimas elecciones presidenciales, o casi 900,000 firmas. Las firmas también deben representar al menos el 8% de los votos emitidos en esa elección en cada uno de al menos la mitad de los 28 distritos electorales del estado.
Cualquier medida debe ser revisada por la Corte Suprema de Florida, pero solo después de que los proponentes obtengan una cuarta parte de las firmas requeridas de la mitad de los distritos electorales del estado. Para que se apruebe la medida, el 60% de los votantes de Florida debe apoyarla.
Los cambios legales recientes en el proceso de iniciativa, como limitar el tiempo para recolectar firmas, prohibir que los patrocinadores paguen a los activistas según la cantidad de firmas recibidas y exigir que los distribuidores de peticiones se registren con el estado, han impedido que el comité de acción política lo haga para proponer iniciativas. dijo Flaherty.
«Lo que ha asustado a la gente es que el proceso ha cambiado tanto que creen que simplemente no es práctico», dijo.
Los cambios «hacen de Florida una colina aún más alta para escalar», dijo Lucy Dagneau, directora principal de campaña de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Estadounidense del Cáncer, el brazo político de la organización sin fines de lucro que ha apoyado las campañas de Medicaid.
La legislatura de Florida también intentó dos veces limitar las donaciones, pero un juez federal impidió que esas leyes entraran en vigor.
Los cambios han provocado que algunos de los mayores donantes de Florida Initiative, incluido Fairness Project, suspendan el apoyo financiero.
«Este es un esfuerzo a más largo plazo para nosotros», dijo Holly Bullard, miembro del Comité Ejecutivo de Florida Decides Healthcare. «Nos propusimos apuntar a 2026 y trabajar con socios de base desde Pensacola hasta Little Havana, y ese no es el modelo que el Proyecto de Equidad estaba buscando específicamente».
«Tan pronto como se convierta en una campaña realmente fuerte y viable, estaremos allí», dijo Hannah Ledford, directora de campaña de Fairness Project. Ella dijo que el grupo «no estaba configurado para realizar campañas de promoción de varios años, en algunos casos, de varias décadas».
Desde 2019, Fairness Project ha donado más de $400,000 en asesoría legal, costos de impresión y otras contribuciones en especie al grupo. La donación más reciente se realizó en octubre de 2020, según las finanzas de la campaña de Florida.
Flaherty estima que la campaña costará al menos $10 millones para ir a las urnas. Eso se basa en pagar a los circuladores una tarifa fija de $20 por hora, dijo. Estima otros $10 millones para las noticias de los votantes. Estos costos son significativamente más altos que las campañas de Medicaid de otros estados.
El grupo tenía alrededor de $250,000 disponibles hasta noviembre, dijo Flaherty. Los donantes anteriores han incluido Service Employees International Union, Planned Parenthood, Florida Voices for Health y Florida Policy Institute.
En Wyoming, los votantes tomaron por última vez una acción iniciada por un ciudadano en 1992, según el sitio web de seguimiento de boletas Ballotpedia. Las regulaciones estatales establecen que una medida de votación no puede obligar a la legislatura a asignar fondos, un impedimento ya que Medicaid es financiado conjuntamente por los gobiernos federal y estatal.
«La ruta más segura, y la que no pone en peligro los suministros de las personas, es a través de la legislatura», dijo Dagneau.
La campaña «no es para los débiles de corazón», dijo Jan Cartwright del Grupo de Defensa de Healthy Wyoming.
Los partidarios en Wyoming creen que la Legislatura está haciendo todo lo posible porque allí hay algo de apoyo republicano.
En noviembre, un Comité Legislativo de Wyoming aprobó un proyecto de ley después de que el asambleísta de Montana, Edward Buttrey, testificara sobre cómo se ha beneficiado el estado desde 2015. Las personas recién aseguradas dependían menos de las costosas salas de emergencia, usaban tasas más altas de atención primaria y estaban más dispuestas a trabajar, testificó el republicano.
«Cuando alguien está enfermo o es adicto, simplemente no puede contribuir a su propio éxito y su salud o la de su estado», dijo Buttrey.
El representante de Wyoming Steve Harshman, también republicano, escucha. «Probablemente voté en contra diez veces», dijo. «Cambié de opinión. He aprendido más y creo que será realmente bueno para nuestro estado».
El Departamento de Salud de Wyoming estima que alrededor de 19,000 personas se inscribirían en los primeros dos años.
Aunque la Cámara de Representantes de Wyoming aprobó un proyecto de ley de enmienda en 2021, un comité del Senado estatal rechazó la ley y la oposición permanece en la legislatura controlada por los republicanos.
El senador estatal Tom James, republicano, votó en contra de la ley en noviembre. «Todos los empleadores para los que he trabajado han tenido la opción de asegurar», dijo. “Tuvimos la opción de no tomarlo. Quiero asegurarme de que cubrimos a las personas que no tienen una opción de seguro».
Poco ha cambiado en otros países no pertenecientes a la ampliación. Brian Kemp, el gobernador republicano reelecto de Georgia, se comprometió a implementar un programa más pequeño que brindaría beneficios de Medicaid a 50,000 adultos adicionales y les exigiría que tuvieran un trabajo o fueran voluntarios.
Pero otros factores podrían aumentar la probabilidad de expansión el próximo año en algunos estados, dijo Dagneau. Un estímulo financiero en la Ley del Plan de Rescate Estadounidense de 2021 otorga a los nuevos estados en expansión un aumento de 5 puntos porcentuales en la financiación de Medicaid durante dos años, lo que compensa con creces el costo de asegurar a más personas, estima el KFF.
Y una vez que el Departamento de Salud y Servicios Humanos permita que expire la emergencia de salud pública de Covid-19, millones de personas que reciben Medicaid podrían perder sus beneficios. Un mandato federal ha prohibido a los estados expulsar a las personas de Medicaid durante la pandemia.
Ese mandato ha asegurado la cobertura para millones de estadounidenses que de otro modo no la habrían tenido y llevó al apoyo para la expansión de Medicaid, dicen los partidarios.
«La pandemia ha cambiado la actitud de muchas personas sobre si el seguro de salud es algo que se necesita o no», dijo Dagneau.
Los defensores creen que Carolina del Norte es el estado con más probabilidades de ampliar su próximo programa para cubrir a unas 400.000 personas sin seguro. El gobernador demócrata Roy Cooper y los líderes republicanos en la Asamblea General de Carolina del Norte apoyan la medida, pero no pudieron llegar a un compromiso.
La Fundación John Locke, un centro de estudios conservador de Carolina del Norte, se opone a la expansión alegando, entre otras cosas, que impondría cargas financieras insostenibles. Pero parece que el estado está en espera.
Como lo expresó Mitch Kokai, su analista principal de políticas: «Creo que la descripción de una sola palabra en este momento es ‘punto muerto'».