En julio, brindé una descripción general del Modelo de mejora de la oncología (EOM). Hoy me baso en esa publicación y me enfoco principalmente en la metodología de pago de CMS EOM. También uso un formato de preguntas y respuestas.
¿Cuál es el objetivo de la MOE?
Según CMS, «EOM es un modelo de pago alternativo de CMMI diseñado para promover la equidad en la atención médica, fomentar una mejor coordinación de la atención, mejorar el acceso a la atención, reducir los costos y mejorar los resultados para los beneficiarios de la tarifa de Medicare». quimioterapia. ”
¿Qué tipos de cáncer son adecuados para EOM?
Hay siete tipos de cáncer que son candidatos para EOM: (i) cáncer de mama, (ii) leucemia crónica, (iii) pulmón, (iv) linfoma, (v) mieloma múltiple, (vi) cáncer de próstata y (vii) cáncer de colon/intestino delgado Cáncer.
Tenga en cuenta que el cáncer de mama de bajo riesgo (es decir, quimioterapia endocrina oral a largo plazo) y el cáncer de próstata de baja intensidad (indicado por privación de andrógenos y/o terapia antiandrógena sin quimioterapia) no están incluidos en la EOM.
¿EOM solo considera quimioterapia?
¡No! Aunque el término «quimioterapia» se usa con frecuencia en el lenguaje de los CMS, las terapias de inducción de MOE incluyen no solo la quimioterapia tradicional (p. ej., azacitidina, carboplatino, decitabina), sino también tratamientos inmuno-oncológicos (p. ej., nivolumab, pembrolizumab) y terapias dirigidas (p. ej., bevacizumab). , osimertinib, sorafenib… Para obtener una lista completa, visite el sitio web de la EOM aquí.
Las terapias celulares y génicas, a las que CMS se refiere como n-terapia de transferencia celular adoptiva (ACT), están excluidas del programa EOM. Por ejemplo, las terapias con células CAR-T están excluidas del programa EOM.
¿Cuánto duran los episodios de EOM?
6 meses.
Los episodios comienzan en un «evento desencadenante», que es el inicio de un medicamento contra el cáncer de la Parte B o la Parte D. Los beneficiarios que continúan recibiendo quimioterapia después de completar un episodio de seis meses comenzarán un nuevo episodio. Sin embargo, tenga en cuenta que «no es necesario tener un período sin quimioterapia antes del inicio de un episodio».
¿Cómo se asignan los episodios a los grupos de práctica médica?
Esto se basa en la práctica del Oncology Physician Group que (i) realizó el servicio de Evaluación y Manejo (E&M) inicial durante el período de ejecución de 6 meses, siempre que haya realizado al menos el 25 % de los servicios de E&M en el episodio, o (ii) el PGP con la pluralidad de servicios de E&M si el PGP inicial no ha alcanzado el umbral del 25%.
¿Qué tipos de pagos pueden recibir las prácticas médicas grupales (PGP)?
Las prácticas reciben la facturación estándar de Medicare FFS. Además, EOM tiene la opción de incluir un pago mensual por Servicios Oncológicos Avanzados (MEOS), que puede verse como una tarifa per cápita. Los pagos básicos para MEOS son de $70 por mes, pero aumentan a $100 por mes para los beneficiarios con doble elegibilidad. Según el costo y la calidad del tratamiento, los PGP tienen un riesgo doble: los PGP de alta calidad/bajo costo pueden obtener un pago retroactivo basado en el desempeño (PBP), pero los PGP de baja calidad/alto costo pueden deber un pago retroactivo basado en el desempeño. pago basado (PBR).
PBP y PBR dependen del modelo de riesgo seleccionado. De forma predeterminada, los participantes y grupos de EOM residen en RA1 a menos que soliciten su inclusión en RA2. Las especificaciones de pago para RA1 y RA2 se enumeran a continuación. RA1 requiere que los PGP tengan un recorte objetivo mayor (4 %), pero tiene un riesgo máximo a la baja del 2 %; RA2 requiere un descuento menor (3 %), pero los PGP son responsables de un mayor riesgo al alza y a la baja (riesgo a la baja máximo del 6 %). De forma predeterminada, los participantes y grupos de EOM residen en RA1 a menos que soliciten su inclusión en RA2.
¿Qué tipo de problemas se incluyen en un episodio?
Todos los gastos (pagos) de FFS de la Parte A y la Parte B de Medicare y ciertos gastos de la Parte D se cuentan como parte de los costos del episodio. Específicamente, los episodios de EOM incluyen solo el monto del Subsidio de costos compartidos para personas de bajos ingresos (LICS) y el 80 por ciento de los costos brutos de medicamentos por encima del umbral catastrófico (GDCA). Todos los demás gastos de la Parte D no están incluidos en un episodio de EOM, ya que los planes de la Parte D los pagan sobre una base acumulada.
¿Cómo explica EOM los episodios atípicos y las diferencias en las características de los pacientes?
Para reducir la probabilidad de que algunos episodios con costos muy altos o muy bajos den como resultado una calificación de desempeño deficiente, CMS obtiene resultados de episodios en los percentiles 5 y 95.
Además, el riesgo de CMS ajusta los costos del episodio en función de factores como la demografía (es decir, edad, sexo), ingresos (es decir, elegibilidad dual, elegibilidad de LIS de la Parte D), comorbilidades (trastornos autoinmunes, EPOC, demencia, trastornos endocrinos, enfermedad cardíaca , enfermedad hematológica) de , hipertensión), número de otros HCC, uso de servicios específicos (p. ej., cirugía relacionada con el cáncer, trasplante de médula ósea, radiación), estado institucional, participación en un ensayo clínico, uso previo de quimioterapia y duración del episodio (por ejemplo, muerte o exmatriculado)
Obesidad. El ajuste de riesgo se basa en un 50 % en las proyecciones de costos específicas del cáncer a nivel nacional y en una combinación de estimaciones de costos regionales y específicas de PGP, donde los PGP más grandes otorgan más peso a sus datos históricos y los PGP más pequeños otorgan más peso a las proyecciones de costos regionales.
A continuación, se brindan detalles adicionales sobre cómo CMS calcula los montos objetivo para los PGP de participantes de EOM.
¿EOM considera el estadio del tumor o las mutaciones del tumor?
Sí, pero más o menos. Hay un ajustador clínico si el paciente alguna vez ha tenido enfermedad metastásica (actualmente solo se usa para cáncer de mama, pulmón e intestino delgado/colon) y se ajusta un único biomarcador (pacientes HER2+ con cáncer de mama).
¿Cómo afronta la EOM los nuevos tratamientos?
La EOM podría reducir potencialmente el incentivo para usar tratamientos clínicamente beneficiosos pero costosos. Para no desalentar indebidamente la innovación, EOM incluye una nueva adaptación de la terapia en la que los medicamentos oncológicos se consideran «nuevos» durante dos años a partir de la aprobación de la FDA para esa indicación específica.
¿La EOM considera la calidad de la atención?
Algunos. EOM hace esto a través del puntaje de calidad agregado (AQS). En resumen, los PGP solo son elegibles para recibir bonificaciones si alcanzan un umbral mínimo en el AQS.
La calidad de la atención incluye actividades específicas (acceso a la atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana, navegación del paciente, plan de atención documentado, cumplimiento de las pautas clínicas, realización de evaluaciones de necesidades sociales relacionadas con la salud y uso de tecnología de registros médicos electrónicos certificados (CEHRT). La calidad específica Las medidas se enumeran a continuación, basadas en la estrategia de calidad: seminario web de CMS el 25 de agosto de 2022.
Para más detalles sobre EOM en su evolución, visite el sitio web de CMS EOM.