En abril de 2016, los auditores estatales solicitaron a un plan de salud Blue Cross Medicare Advantage en Minnesota que divulgara los registros médicos de los pacientes tratados por un consultorio de podología cuyo propietario había sido acusado de fraude.
Medicare había pagado al plan Blue Cross más de $20,000 para cubrir la atención de 11 pacientes tratados por Aggeus Healthcare, una cadena de clínicas de podología, en 2011.
Blue Cross dijo que no pudo encontrar ningún registro para justificar los pagos porque Aggeus cerró después de la acusación, que incluía cargos de falsificación de registros de pacientes. Como resultado, Blue Cross solicitó a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid una exención por «dificultades» del requisito estricto de que los planes de salud conserven estos archivos en caso de una auditoría.
CMS concedió la solicitud y los investigadores eliminaron a los 11 pacientes de una muestra aleatoria de 201 miembros del plan Blue Cross cuyos registros fueron revisados.
Una revisión de 90 auditorías gubernamentales, presentadas exclusivamente a KHN en respuesta a una demanda de la Ley de Libertad de Información, muestra que las aseguradoras de salud que emiten planes Medicare Advantage han intentado repetidamente eludir las regulaciones que les exigen abordar las condiciones médicas para documentar que el gobierno les ha pagado. para tratar.
Las auditorías, las más recientes realizadas por la agencia, tenían como objetivo validar los pagos a los planes de salud de Medicare Advantage para los años 2011-2013.
Como informó KHN a fines del mes pasado, los auditores descubrieron millones de dólares en pagos indebidos, citando cargos inflados con un promedio de más de $1,000 por paciente por año, de casi dos docenas de planes de salud.
Las presentaciones por dificultades económicas, junto con otros documentos obtenidos por KHN a través de la demanda, arrojan luz sobre el proceso secreto de auditoría en el que se basa Medicare para dar cuenta de los planes de salud Medicare Advantage, cada vez más populares, que son una alternativa al Medicare original y son operados principalmente por las grandes compañías de seguros.
En respuesta a los resultados de la auditoría, el Senador Chuck Grassley (R-Iowa) pidió una «supervisión agresiva» para recuperar las tarifas infladas.
«CMS debe usar agresivamente todas las herramientas a su disposición para garantizar que identifique de manera eficiente el fraude de Medicare Advantage y trabaje con el Departamento de Justicia para enjuiciar y recuperar pagos indebidos», dijo Grassley en una declaración escrita a KHN.
Medicare reembolsa los planes de Medicare Advantage utilizando una fórmula compleja llamada puntuación de riesgo que calcula las tasas más altas para los pacientes más enfermos y las tasas más bajas para las personas más sanas.
Pero los funcionarios federales rara vez requieren documentación para confirmar que los pacientes tienen estas afecciones o que son tan graves como se afirma. Solo alrededor del 5% de los planes Medicare Advantage se revisan anualmente.
Cuando los auditores llamaron, los registros CMS previamente ocultos mostraron que a menudo encontraron poco o ningún respaldo para los diagnósticos presentados por los planes Advantage, como: B. enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes o enfermedades vasculares. Aunque los auditores analizan los registros de una muestra relativamente pequeña de pacientes, pueden extrapolar la tasa de error a la amplia población de pacientes del plan de salud Medicare Advantage y calcular millones de dólares en sobrepagos.
En general, los investigadores de CMS han invalidado los códigos de facturación de diagnóstico que muestran qué pacientes fueron tratados más de 8,600 veces. Las auditorías cubrieron los registros de 18.090 pacientes durante un período de tres años.
En muchos casos, los investigadores encontraron que los certificados médicos del proveedor de atención médica que hizo el diagnóstico no estaban claros, los registros proporcionados no eran aceptables o el registro carecía de la firma requerida. Otros archivos tenían el nombre del paciente incorrecto o faltaban por completo.
Las tasas de códigos de facturación rechazados por los auditores variaron ampliamente entre las 90 auditorías. Según los registros de CMS, la tasa de códigos no válidos en Touchstone Health, una HMO desaparecida en Nueva York, superaba el 80 %. También se demostró que la compañía tiene el costo incremental anual promedio más alto: $5888 por paciente facturado al gobierno.
En contraste, siete planes de salud tenían menos del 10% de sus códigos marcados.
registrar excusas
Un plan de salud Medicare Advantage presentó 57 reclamos por dificultades económicas, más que cualquier otra aseguradora, aunque CMS solo aprobó seis. En tres casos, los planes de salud dijeron que los registros fueron destruidos por las inundaciones. Otro citó un incendio en un almacén y dos dijeron que no se podían entregar los registros porque un médico había sido condenado por su papel en la distribución ilegal de millones de pastillas de oxicodona a través de su red de clínicas para el dolor.
Otros planes de salud de Medicare Advantage argumentaron que no tuvieron suerte al recuperar registros médicos de médicos que se habían mudado, jubilado o fallecido, y en algunos casos fueron arrestados o perdieron sus licencias por mala conducta.
CMS encontró que la mayoría de las excusas eran defectuosas y les dijo a los planes de salud que solo otorgan excepciones en «circunstancias verdaderamente excepcionales». CMS dijo que recibe alrededor de 100 de esas solicitudes por cada año que revisa y aprueba alrededor del 20% de ellas.
El plan Medicare Advantage emitido por Minnesota Blue Cross ganó fuerza después de confiar en Aggeus Healthcare para diagnosticar enfermedades vasculares en 11 de sus pacientes que reciben atención podiátrica.
dr. Yev Gray, un podólogo de Chicago propietario de la cadena Aggeus, que opera en más de una docena de estados, fue acusado de fraude federal en Missouri en octubre de 2015.
La acusación formal lo acusó de crear un registro médico electrónico que agregaba de manera fraudulenta códigos de facturación para el tratamiento de condiciones que los pacientes no necesariamente tenían, incluidas las condiciones vasculares.
Gray se declaró culpable en mayo de 2017 de los cargos de conspiración para defraudar a los Estados Unidos y tergiversación de la salud. Fue condenado a 90 meses de prisión.
Blue Cross dijo que «canceló» sus acuerdos de red con Aggeus unas dos semanas después de que se conocieron los cargos. Jim McManus, director de relaciones públicas de Blue Cross and Blue Shield de Minnesota, no comentó sobre el caso, pero dijo que la aseguradora “está comprometida a investigar casos creíbles de fraude, despilfarro y abuso”.
Dara Corrigan, administradora asistente de CMS, dijo que sus auditorías de Medicare Advantage «no están destinadas a detectar fraudes, ni a identificar todas las presentaciones de diagnóstico incorrectas».
proteger a los contribuyentes
El costo de los pagos indebidos para los contribuyentes se ha disparado durante la última década a medida que más personas mayores eligen los planes Medicare Advantage. CMS ha estimado los sobrepagos totales del plan de salud para las auditorías de 2011-2013 en $ 650 millones, pero aún no está claro cuánto recuperará eventualmente.
Los errores de pago siguen pesando sobre el programa de gobierno. CMS ha estimado los sobrepagos netos a los planes Medicare Advantage provocados por diagnósticos médicos no confirmados en $11.4 mil millones para 2022.
«Este no es un tema partidista», dijo el senador Sherrod Brown (D-Ohio). «He solicitado un plan de CMS para recuperar estos sobrepagos financiados por los contribuyentes y evitar la sobrefacturación en el futuro».
Leslie Gordon, directora interina de atención médica de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental, dijo que CMS necesita acelerar el proceso de revisión y apelación para obtener resultados más rápidos.
«Este es dinero que debe ser reclamado», dijo Gordon a KHN.
A medida que Medicare Advantage enfrenta crecientes críticas de los organismos de control estatales y del Congreso, la industria ha tratado de atraer a las personas mayores a su lado mientras cuestiona los hallazgos de auditoría y las investigaciones que afirman que el programa les está costando a los contribuyentes más de lo que debería.
AHIP, un grupo comercial de la industria de seguros, ha criticado los informes de KHN sobre las auditorías recientemente publicadas como «engañosas», mientras que el grupo pro-industria Better Medicare Alliance dijo que las auditorías «en algunos casos tienen más de una década».
Jeff De Los Reyes, vicepresidente senior del grupo asesor de salud GHG Advisors, dijo que cree que los planes de salud han mejorado su documentación en los últimos años. Pero, dijo, «la codificación nunca es 100% perfecta y, a pesar de las mejores intenciones, habrá errores».
La representante Katie Porter, demócrata del sur de California y crítica de Medicare Advantage, respondió: «Cuando las grandes compañías de seguros cobran a los contribuyentes por atención que nunca tienen la intención de brindar, están robando el dinero de nuestros contribuyentes».